Saiba O Que É Elegibilidade De Paciente E Principais Critérios

11 de nov de 2022

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Para atender seu público na clínica ou hospital, é preciso entender tudo sobre elegibilidade de paciente. Faz-se mais importante ainda saber sobre o assunto caso atenda a convênios.

Saber se o paciente é elegível faz toda a diferença para o atendimento acontecer e ser mais ágil. Por isso, preparamos tudo sobre o tema para que você consiga saber o que é elegibilidade, critérios e o que fazer se o paciente não for. Acompanhe!

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O Que É Elegibilidade Do Paciente?

Quando o paciente chega à clínica ou ao hospital, acontece uma verificação sobre a sua elegibilidade junto ao seu convênio.

Isso quer dizer que é preciso entrar em contato com a operadora para saber se aquela pessoa é realmente atendida por eles, faz parte do plano e se eles cobrem o procedimento.

Se tudo estiver aprovado e certo, quer dizer que o paciente está elegível. Ou seja, sua elegibilidade do paciente junto ao plano de saúde da ANS foi aprovada e ele poderá ser atendido.

É muito importante que a clínica ou hospital sempre faça essa conferência antes de atender se não quiser ter problemas futuros.

O Que É Elegibilidade No Plano De Saúde?

Justamente, a elegibilidade do paciente define quem pode ser atendido. Ou seja, são esses critérios que dirão se o paciente é elegível para ser atendido no local ou não, de acordo com as regras do seu plano de saúde e do próprio estabelecimento.

Por isso, as clínicas e hospitais precisam entrar em contato com os planos de saúde para saber os critérios. Nessa hora é importante entender sobre o tema para não deixar escapar nenhuma informação.

Quais São Os Aspectos Principais De Elegibilidade?

Os aspectos de elegibilidade do paciente e inelegibilidade abrangem fatores que enquadram o paciente para receber o tratamento ou procedimento. Em cada especialidade ou serviço é preciso definir o que pode ou não deixar o paciente elegível.

Seja para internação, tratamento a longo prazo, consulta, etc. Cada área precisa de critérios bem definidos para autorização ou não de um determinado serviço pela rede credenciada.

Exemplos De Critérios De Elegibilidade

Um exemplo de elegibilidade do paciente é sobre internação. Quando o paciente necessita de internação em Unidade de Terapia Intensiva, ele precisa ser elegível em alguns critérios.

Ser hipertenso, ter uma doença pulmonar, entre outros pontos podem ser critérios que o deixam “apto”.

Outro exemplo são cirurgias, se o paciente for elegível nos critérios do hospital e plano de saúde, ele poderá fazer o procedimento o mais rápido possível.

Em cada situação e contexto pode haver critérios diferentes. Por isso, o contato entre rede e convênio é fundamental em todas as etapas.

Como Fazer Elegibilidade De Pacientes Em Programas De Medicina Preventiva?

A elegibilidade do benefício em programas de medicina preventiva deve fazer sentido de acordo com a questão que será prevenida.

Por exemplo, se for tratar de gravidez indesejada, é preciso enquadrar mulheres elegíveis que estão na idade reprodutiva e que não desejem ter filhos ainda.

Defina Critérios de Elegibilidade

É como se a clínica, hospital ou programa envolvido criassem perfis de acordo com o serviço oferecido. Em conjunto com os planos de saúde, os critérios são colocados em prática.

Estabeleça O Público-alvo

Definidos os critérios, você pode fazer pesquisas internas para encontrar um público-alvo adequado. Como dito, é importante que os aspectos de elegibilidade do paciente façam sentido, pois não adianta exigir coisas de pessoas que não precisam.

Invista em Tecnologia

Invista em sistemas que reconheçam estes critérios e confirmem ou não a elegibilidade do paciente.

Com a equipe bem treinada e softwares de qualidade, os processos serão feitos muito mais rápidos e com mais precisão. O que acaba sendo bom para o estabelecimento e também para o paciente.

Quais São Os Critérios De Elegibilidade Para A Atenção Domiciliar?

A atenção domiciliar é um tratamento caro e que requer uma equipe bem preparada para realizá-lo. Por isso, eles são divididos em critérios clínicos e critérios administrativos.

Os critérios clínicos dizem respeito à situação de saúde do paciente. Ou seja, quais sintomas ele apresenta, qual é a sua condição atual, qual é a necessidade de visitas domiciliares, entre outros.

Já os critérios administrativos envolvem o perfil de elegibilidade do paciente para atenção domiciliar.

Por exemplo, há esse tipo de serviço na região em que ele reside? Ele poderá ter uma equipe à sua disposição ou será necessário reembolso a partir de pessoas contratadas por ele?

Por Que É Importante Validar A Elegibilidade Do Paciente Junto Às Operadoras De Saúde?

As operadoras de saúde e as clínicas e hospitais precisam falar a mesma língua. Por isso, os estabelecimentos de redes credenciadas precisam saber o que é elegível ou não para os convênios.

Isso porque não adianta a clínica não saber o que será um critério do convênio para tornar o paciente elegível em seu rol de atendimento. Ambos devem estar de acordo e sabendo de todas as regras.

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Conclusão

A elegibilidade de pacientes é um tema muito importante no dia a dia de clínicas e hospitais. Definir aspectos e critérios junto às operadoras de saúde é um ganho para todos na hora de aprovar ou não tratamentos e procedimentos cobertos pelos convênios.
É preciso ter uma equipe capacitada sobre o assunto para garantir o bom funcionamento deste requisito. Ele faz parte de toda a cadeia de gestão clínica e de organização operacional do espaço.